１、（患者さんの氏名） さんの手術（ 科）は
□ 月 日 時 分頃開始予定で手術室には 時 分に入ります。
□ 開始時刻は未定ですが、 月 日（午前、午後、今すぐ）に手術室に入ります。
２、食事は 月 日 食まで
お茶・水は 月 日 時まで 以後は控えて下さい。
今飲んでいる薬は 月 日 まで続け、少量の水で服用して下さい。
３、手術当日 病棟で、□午前中に点滴を1本、□入室前30分頃に、胃薬と気持ちをほぐすお薬を腕に（ ）本注射します。□シール 1枚を胸に貼ります。
□ シロップを 時 分に飲んで、付き添いの方と一緒に手術室まできて下さい。
□髪の長い方は、まとめてきて下さい。
４、麻酔は、□全身麻酔、□硬膜外麻酔（下半身麻酔で術後の痛み止めにも利用します。）、□脊椎麻酔（下半身麻酔）で行う予定です。麻酔や手術の状態で、硬膜外麻酔ができなかったり、下半身麻酔から全身麻酔となるなど、麻酔法の変更のある場合があります。
５、麻酔は、近年ずいぶん安全になりましたが、危険も伴います。だいたい麻酔症例５万例につき１例ぐらいは、命の危険にさらされることがあります。年令や身体の状態によっては危険が増すことがあります。
６、あなたに麻酔をかけるうえで問題となることは、以下にチェックした通りです。
□糖尿病、□ぜんそく、□高血圧、□心臓病、□肥満、□ショック状態で生命の危機、□口、歯、首に問題がある（麻酔中に歯が折れることがあります。）
□胃の中に食べ物が残っていて、吐いたり、肺に入ったりする可能性がある。
□高齢で、肺や心臓の能力が低下している。□喫煙歴があり痰が多くなる。
□血管がいたんでいて、脳卒中や心筋梗塞を起こしやすい。□貧血
□緊急手術で検査や状態把握が不十分
□その他（ ）
７、手術中に、救命のため、やむをえず献血の血液を輸血することがあります。
以上の通り説明しました。
平成 年 月 日
九州記念病院麻酔科医師
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