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麻酔科医からのおたずね English version

1、次の病気を指摘されたことがありますか？ 1.ある時は下から選ぶ　　2.ない

ぜんそく、糖尿病、高血圧、肝炎、ポルフィリン症、結核、リウマチ、血友病、狭心症、 心筋梗塞、不整脈、心臓弁膜症、緑内障、悪性高熱症、腎不全、貧血、心筋症、脳卒中（脳梗塞、脳出血）、その他（　　　 　）

2、注射や薬、食物で気分が悪くなったりジンマシンが出たことがありますか？

　　　（　　　　　　　　　　　　 ）←1.ある時は左に詳しく 2.ない

3、最近、何かお薬を飲んでいたことがありますか？　1.ある時は下から選ぶ　　2.ない　　　　　　（お薬によっては、麻酔すると危ないものもありますので、必ずお知らせ下さい。）

心臓の薬、血圧の薬、糖尿病の薬、睡眠薬、化膿止め、血が固まらないようにする薬、 ホルモン（ステロイド）剤、精神安定剤、その他（ 　）

4、けがをして血が止まりにくいことがありますか？ 1.ある　　　　　 2.ない

5、いままで、麻酔や手術をうけましたか？　　1.ある時は下に詳しく　　 2.ない

（　　才のとき　　　　　　 の手術　）（　　才のとき　　　　　　 の手術　）

6、そのときの麻酔で問題がありましたか？ 1.ある　　　　　 2.ない

7、血縁のあるかた(ご両親やご兄弟）についてお答え下さい

　手術や麻酔で異常があった方がいますか？ 1.いる　　　　　 2.いない

　脳卒中、心筋梗塞、狭心症になった方がいますか？ 1.いる→（　　　 ) 2.いない

8、輸血をうけたことがありますか？　　　　　 　1.ある　　　　　 2.ない

9、もし手術中輸血が必要になった場合、輸血をうけるのはかまいませんか？

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 1.かまわない　　　 2.拒む

10、階段を一階登ると動悸や息切れを感じますか？ 1.感じる　　　　 2.感じない

11、首を後ろに反らせることができますか？　　　1.できる　　　　 2.できない

12、口を指３本程度、たてに開けることができますか？ 1.できる　　 　2.できない

13、タバコやアルコールの摂取量をお答えください。

　 タバコ　　一日　　本　　年間、　一日ビール　本、　　お酒焼酎　　合

14、（女性のみ）現在妊娠している可能性がありますか？ 1.ある　　　　 2.ない

15、今日、手術をうけられる方だけ、最後の食事についてお答え下さい。

月　　　日　　　　時頃、内容と量（食事；　　　　　　　水分；　　　　　）

平成　　　年　　月　　日　　　

患者さんの氏名

記入された方の氏名 （続柄　　　　　）

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